平顶山市第二人民医院乳腺科 景 艺

    据国家卫生计生委调查数据显示，我国0~6个月儿童纯母乳喂养率为27.8%（城市明显低于农村），远低于《中国儿童发展纲要2011-2020》确定的50%纯母乳喂养率。从医学角度看，乳腺炎是早期断乳的首要原因。考虑到哺乳的种种益处，乳腺炎被视为与之相关的公共健康问题。
    世界卫生组织《乳腺炎的病因及管理》将乳腺炎定义为乳房的炎症反应。其临床表现为，乳房楔形区域的红、肿、热、痛，并且可伴有体温升高、寒战、流感样症状以及全身的不适感。假如乳房某部分肿胀或阻塞，便可能出现红、肿、痛，但并不一定有细菌感染。
    需要补充说明的是，因为经济和伦理的原因，关于哺乳期乳腺炎的诊治绝大部分来源于临床实践，缺乏强有力的研究证据。

哺乳期乳腺炎病因梳理

    导致哺乳期乳腺炎的病因有很多，结合临床实践，主要有以下几个方面。
    乳房肿胀、非感染性乳腺炎变成感染性乳腺炎，并转成乳腺脓肿；在乳汁淤积的基础上伴发致病菌侵入；乳头皲裂，这种情况初产妇容易发生，大多数情况下是由于婴儿含接方式不正确造成的；“奶栓”堵塞乳管，乳汁内的脂肪、蛋白质等成分凝聚沉淀在乳管内造成乳汁排出不畅，如果堵塞在乳管开口处，乳头表面会形成白点；乳汁集聚，未及时哺乳，是乳汁淤积的常见原因；乳房受压、外伤，多发生在人为用力按摩乳房，或者过紧的内衣、汽车安全带压迫；情绪波动、生气、吵架、意外事件、哺乳期女性精神压力或过度疲劳等刺激也会导致哺乳期乳腺炎。
    补充说明一点，掌握正确的哺乳技巧，有助于避免婴儿含接方式不当造成的乳头皲裂。正确的含接方法是，婴儿不仅要含住乳头还要含住大部分乳晕；使用负压吸奶器，避免过度拉伸导致的乳头皮肤破损；不要让婴儿养成含乳头睡觉的习惯；每天清洁乳头一两次，不要过于频繁。哺乳结束后挤出一滴乳汁涂抹在乳头上，让其自然干燥，形成一层保护膜，也可外用羊脂膏保护乳头。

哺乳期乳腺炎的鉴别诊断

    对哺乳期乳腺炎的判定，应结合病史、体征、辅助检查等，综合判断，尤其要注意与以下几种疾病进行鉴别。
    炎性乳腺癌 该病体温和白细胞检查均显示大部分在正常范围，乳房肿块质地硬，抗生素治疗无效。
    派杰氏病 乳头破损的患者与该病鉴别，该病好发于中老年人。
    哺乳期乳腺炎患者多伴有发热体征，应与产褥期盆腔炎相鉴别。哺乳期乳腺炎发热不合并下腹痛、恶露增加及恶臭等妇科炎症体征。
    哺乳期乳腺炎的临床分型主要有两种。一种是乳汁淤积型，表现为乳房局部肿胀，疼痛，形成硬结，无皮肤红斑，体温升高，畏寒，白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白不高；另一种是急性炎症型，乳房局部肿胀疼痛形成硬结，出现乳房局部红斑或不伴皮温升高；全身炎性反应，如寒战、头痛、流感样症状；体温≥38.5摄氏度，白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白升高。其中，急性炎症期乳腺炎按发生部位又分为两类，即外周型乳腺炎和中央型乳腺炎。

检查和治疗办法

    辅助检查有实验室检查和影像学检查，前者包括血常规、C反应蛋白、乳汁培养、乳汁细菌菌落计数、白细胞计数等，后者包括超声检查、红外线乳腺检查等。其中，乳腺X线检查不推荐用于哺乳期乳腺检查；与乳腺脓肿鉴别困难时应及时做乳腺超声检查。
    局部治疗措施有乳房有效排奶，电动吸奶器吸奶，局部物理治疗、湿敷，心理疏导。全身治疗措施包括抗生素使用，疼痛或发热处理，纠正水电解质平衡紊乱治疗。
    对于抗生素的使用，治疗过程中一定要把握好两个原则。
    一是合理使用抗生素。哺乳期主要致病菌为金黄色葡萄球菌，应首先应用耐酶青霉素类，头孢一代药物也可作为一线治疗方案。第一和第二代头孢菌素或耐酶青霉素类的药物，对母亲和婴儿都是安全的。效果不佳时应结合乳汁细菌培养结果选择敏感抗生素，许多人建议抗生素使用10~14天，尚无对照实验。
    二是要熟练掌握抗生素使用指征。当乳汁培养中明确存在病原菌；发病时症状严重，包括全身症状，如体温高于38.5摄氏度，白细胞计数>1.2×109/升，局部明显红肿；乳头皲裂伴感染；症状轻微的乳腺炎，经保守治疗24~48小时内症状没有改善，或是病情进展迅速，脓肿形成风险增加，应使用抗生素。
    当出现疼痛和发热症状时，止痛药物的使用注意事项为，哺乳前20分钟使用布洛芬或对乙酰氨基酚，止痛剂会激发喷乳反射，每天服用1.6克以内，在乳汁内检测不出来。

解疑释惑

    哺乳期接受乳腺炎治疗时，绝大多数人都难免会有这样的疑惑——还可以继续哺乳吗？
    答案是不要停止哺乳！可以教会正确的哺乳方法，鼓励继续哺乳；或者采取有效的疏通治疗，物理治疗后辅助排乳。
    继续哺乳对产妇的恢复及婴儿的健康都是非常重要的。停止哺乳会使乳腺炎和脓肿趋于恶化，非预期性的被迫终止哺乳还会让产妇痛苦和压抑。尽管有些医务人员担心乳汁含有感染性物质，乳汁有潜在的感染风险，但是许多研究认为总体是安全的。
    那么如何预防哺乳期乳腺炎呢？一方面要养成良好的卫生习惯，金黄色葡萄球菌是医院（社区）的一种常见共生菌。医护人员、哺乳期女性及家人都该注意双手的清洁；吸奶器也有可能是污染源，使用后应用清洁剂和热水清洗干净。另一方面要注意个体化心理疏导， 产后抑郁焦虑也是乳腺炎形成的诱因之一，而哺乳期乳腺炎患者又因疾病疼痛，对母婴分离、不能继续哺乳担忧，家庭关系压力及预后担忧进一步加重了抑郁、焦虑。此外，对各种原因导致的乳汁淤积都要马上采取措施。
    关于哺乳期乳腺炎的诊治绝大部分来源于临床实践，缺乏可循的循证证据。关于乳腺炎致病机制，相关致病菌的采样和检测，益生菌在预防和治疗中的作用等相关领域可能是研究的方向。
 （本报记者文晓欢整理）