河南省卫生计生委科教处  徐宏伟

徐宏伟      现任河南省卫生计生委科教处副处长。2010年参编《河南60年》《河南卫生志》等；近年来在《中国卫生人才》《南方周末》《健康报》等媒体发表医学教育类文章200余篇，出版《住院医师规范化培训100问》；2013年在国家卫生计生委借调期间，参与国务院七部门《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》及相关配套文件的调研、起草等工作；2014年被中国医师协会聘为全国住院医师规范化培训管理专家委员会成员，是中国卫生法学会会员等。

根据中央及我省有关文件精神，为加快全科人才培养，河南省41家全科住培基地医院建立了独立的全科医学科。
    如何定位、如何建设、如何更好地发挥全科医学科在全科人才培养及医改中的作用？笔者根据两年来河南省部分综合医院全科医学科的建设实践，提出如下几点思考和建议。

关于全科医学科的定位      综合医院全科医学科有3个最基本的功能定位：
    一是全科医生培养的摇篮和基地。
    在全科住培实践中，我们发现，如果没有独立的全科医学科，全科专业的住院医师就不能像其他内科、外科、妇产科、儿科等基地的住院医师那样在医院有自己专属的“娘家”科室——不少在培全科专业住院医师反映缺乏归属感，这个科转完转那个科，但单单没有“全科”。设置全科医学科，建立全科门诊和病房，就让全科专业住院医师有了“娘家”，并且可以在自己的“专属领地”更好地接受更为纯粹的全科专业训练。
    二是全科医生服务的示范和样板。
    不少人对城市三级综合医院设置全科医学科一直持不赞成态度，其最主要担心的是“大医院建立全科医学科，尤其是病房，会虹吸基层患者，与基层抢病源”。这样的观点不利于分级诊疗制度的建立。
    其实，大医院做全科，同样应该遵循全科医学理念，而不是做成“内科”或其他。比如连续性健康照顾的理念、“全人、全家、全社区、全人群”的理念、对服务对象的健康管理与促进等，这些核心理念，同样应该在大医院的全科医学科得到充分体现。这才是全科医学科的精神和灵魂。
    那么，怎样才能避免大家所担心的，大医院全科医学科虹吸基层患者？
    首先，要严格根据培训需要核准其全科病区床数（目前一般核准在30~60张）。如此的规模不可能虹吸大量基层患者。加之，上下之间的服务功能实现差异化定位（基层医疗卫生机构以健康促进、常见病多发病诊治为主，大医院收诊相对疑难和复杂的病症），不仅不会虹吸患者，而且初步实现了家庭医生和专科医生相互配合，无缝对接，共同维护群众健康的功能。
    三是学科发展的研究者和引领者。
    学科发展需要一定的硬件条件和环境，也需要优质人力资源的投入。大医院建立全科医学科，可以充分发挥大医院资源优势及专家团队优势，研究、引领全科医学科发展。
    总之，以上3个定位包括了全科专业“医、教、研”相关工作，是我们对三级及以上综合医院建设全科医学科的基本定位。

建设好全科医学科的基本前提       一是医院主要负责同志高度重视和支持全科医学科工作。
    如果主要领导不支持、不重视、不理解，全科工作是无论如何都干不好的！住培工作实行“一把手”负责制。全科住培作为住培工作的一部分，也理应“一把手”负责。
    医院主要领导，要采取更加积极主动的措施，从人、财、物等方面，将全科专业基地摆到优先发展的位置。
    近年来，我省在督导检查中，都将全科作为重点检查评估内容，并采取全科基地不达标，一票否决制度。
    二是选择一名真正懂全科医学，热爱全科事业，有一定管理经验和开拓精神的人，担任全科医学科主任。
    全科医学有独特的学科内涵，个别基地采取急诊科主任、老年医学科主任等兼职全科医学科主任的做法，极为不妥！
    在医学领域，从事一个专业能有大成就者就很不容易了，如果再身兼多职，一方面对学科发展不负责任，另一方面对身兼多职的科主任也不负责任。应选好、用好全科医学科主任，真正发挥带头人作用。
    三是必要的独立场所，包括真正独立的全科医学科门诊和病房。
    无论是门诊，还是病房，均应独立出来，以保证基本“医、教、研”用房。
    设门诊好理解，不少人也认同，但在设病床方面，有些人认为没有必要。笔者认为，设置全科病床和住院病区，好处多多：第一，可以帮助下面上转的患者更准确地诊断清楚病情，这一点比单独全科门诊有优势。第二，对于带教全科医生，可以更全面地认识涉及多学科、多器官的疾病，这些知识的积累，有利于全科医生更好地做好在社区工作时的前期预防和诊断。第三，设置全科病房，对国内日益细化的专业科室来说，也可以起到横向整合的效果，起到弥补不同专业和科室间裂痕的作用。
    四是在全科医学科主任领导下的全科医学团队。
    全科医学团队建设可以根据各自需求来组建，团队主要成员可包括：全科医生、老年科医生、精神科医生、妇科医生、儿科医生、中医师、康复师、营养师及护理人员（可发挥护士的更多作用，如健康管理、慢性病管理、健康教育等）。此外，还可适当招募或招聘医学社会义工。
    总之，要以团队的形式，更好地提升卫生与健康服务能力。
    五是发展一定数量的基层医疗卫生机构作为全科医生培养的基层实践基地。
    根据国家卫生计生委发布的全科住培基地建设要求，全科住培基地要发展（或协同、共建），全科专业住院医师应根据课程安排，需要在基层医疗卫生服务机构进行不少于6个月的社区实践。因此，各全科住培基地应根据培训工作需求，确定一批基层社区卫生机构作为协同培养基地，通过挂牌管理，密切联系（纳入紧密型医联体建设），提升基层医疗机构带教能力，共同培养合格的全科医生。
    六是成立全科教研室，定期研究分析全科“医、教、研”工作的现状和成效，有效解决存在的问题。
    我省要求全省41家全科住培基地都要成立全科住培教研室，可以由主管院领导或全科基地主任牵头，成员涵盖全科专业培训轮转所需要的全部科室教学工作负责人、带教骨干，协同基层实践基地教学工作负责人或带教骨干。
    全科住培基地主要负责全科医生的一体化培训计划设计，督导教学计划落实，培训效果评估、教学能力持续提升研究等。

建设好全科医学科的基本思路和方法       建设好全科医学科，要先明确各相关方职责分工，搞清两个主要关系。
    一是确定全科医、教、研协同发展的思路，不可偏废！
    医疗是各专业医生必须具备的基本功，全科医生也不例外。全科医学科对医疗的要求更高，而不是低。
    在疾病未分化阶段，需要全科医生更精准地辨别；在没有更多辅助检查数据的情况下，需要全科医生去把握疾病；在疾病康复中，全科医生思考较多的是如何让服务对象回归到健康状态，并持续维护。
    所以，医疗是全科医学科的基本功，可通过团队，使医疗能力放大、提升！而教学、科研同样重要，只有坚持教学才可以保持全科医生团队能力的不断进步和持续提升；而只有强化科研，才可以引领这个学科整体发展。三者缺一不可！
    二是全科医学科与基层医疗机构的关系。
    核心思想：以全科医学科为纽带，全方位整合区域内各类医疗卫生资源。比如，纳入医联体框架，发展一批基层医疗卫生服务机构，作为其紧密型医联体的合作单位。基层医疗机构定位在健康管理、疾病的早期预防、慢性病管理、常见病多发病防治、基本公卫服务等，而大医院全科医学科则是定位在以收治相对复杂疑难的患者（基层社区目前还不堪胜任的治疗部分），这样各司其职，初步实现局域内分级诊疗格局的形成。
    三是全科医学科与基地医院内其他科室之间的关系。
    大医院建立全科医学科的最大优势是有强大专科医生群体的有力支援（其他各科室专科医生）。全科医学科要学会借力，首先要借的就是专科医生的支持力，这是一个很好的资源库（这是基层医疗机构无法比拟的）。
    相对复杂的涉及多器官的疾病由全科医学科收治后，如果需要其他专科会诊或转诊，在院内即可实现。全科医学科与其他专业科室之间的关系就是综合服务平台与专业服务平台的关系，在这中间，全科医学科发挥的同样是纽带和枢纽的作用。

目前面临的问题及如何解决      我近期深入调研了驻马店市中心医院、信阳市中心医院、郑州市中心医院、开封市中心医院、焦作市人民医院、鹤壁市人民医院、濮阳市人民医院7家医院全科医学科建设中存在的共性问题，逐条梳理，提出整改建议，以期助力全方位加快全科医学科建设。
    主要问题包括：医院管理者对全科医学科发展定位认识和理解不到位；全科医学科发展思路不清；全科带教理念专科化思维严重，全科思维和特点的融入亟待加强；与基层实践基地的联系不够紧密，真正的合作关系尚未建立；全科医学科在本基地医院内与其他科室之间的协同与配合还远远不够；全科医学科教学方法不规范、能力不足，尤其是对在培全科医生的分年度能力培养定位（体现螺旋上升教学思路）的教学意识普遍缺乏等。
    针对以上问题，为了加快推动全省41家基地医院全科医学科实现整体提升，我提出的对策与建议如下：
    一是持续宣传全科医生理念，包括行业内宣传，也包括针对广大居民的宣传。
    全科医生服务模式，对人民群众来讲，可有效降低诊疗风险；对医保来讲，可减少医疗资源的浪费，通过有效的预防，节约医保费用；对构建科学合理的医疗秩序而言，是实现分级诊疗的基础和必要前提。如果这些理念得到普遍认可，家庭医生制度落地就指日可待了。
    二是坚定全科医学科发展信心，理清发展脉络和思路。
    通过组织召开全科医学科主任论坛，借鉴国内外全科医学科建设好的经验和做法，精准定位科室功能，明确发展思路，群策群力，互助扶持，互助借鉴，互相鼓励，团结一心，做好全科医学科稳步发展工作。
    三是以全科医学科为中心整合所有相关卫生与健康资源。
    打通基层医疗机构与大医院之间的隔阂，发挥各自优势，在医联体架框内，落实全科医学理念，探索共同维护群众健康的新模式。
    四是通过不间断的师资培训，持续提升全科医生带教老师教学能力。
    不断丰富教学方法和手段，全力提升全科医生培训效果，尽力培养更多能够满足人民群众需求的优秀全科医生。