一体化的救治 让生命通道更加宽阔和通畅
本报记者 丁 玲  通讯员 侯巧红  楚 哲  文/图

主动脉夹层手术现场

箭头指示方向为应用激光技术在覆膜支架上制作的两个小口

造影结果显示覆膜支架植入成功

    3月24日23时许，周五晚上。对于忙碌了一周的人们来说，这原本是一个放松的时刻，很多人早早进入了梦乡。但在郑州市第一人民医院，随着“医生，快，快，看看这是咋了？”的声音，一名表情痛苦的男子被惊慌失措的朋友送到急诊科。
    这名男子说：“30多分钟前我下楼梯时，突然感觉压榨样胸痛，剧烈的疼痛感延伸至背部。”
    急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层都能引起急性胸痛，医务人员必须迅速鉴别诊断。
    值班医生梁亚州详细了解患者的病情后，急查心电图，结果提示“不排除心肌梗死”。同时，心肌酶及双侧血压检测结果提示，“同工酶偏高，血压偏高，没有明显的不对称，尚不能排除主动脉夹层”。
    为了进一步确诊，与患者反复沟通后，医务人员对患者进行心脏主动脉血管造影（CTA）。第二天凌晨，造影结果提示“Ⅲ型主动脉夹层”，病情明确，男子被送入冠心病重症监护室（CCU）接受治疗。
“一扇小窗”把命救
    这名男子姓王，今年50岁，在郑州打工，患高血压病7年多，一直没有接受规范治疗。
    “多学科会诊”“联系家属”……了解患者的病情后，郑州市第一人民医院副院长兼中国胸痛中心示范中心负责人余宏伟下达指令。
    余宏伟召集心胸外科副主任魏文学、带领医生团队仔细分析了患者的病情，评估了手术风险及复杂程度，与家属反复沟通后，结合患者的实际情况，制定了完善的手术治疗方案。
    余宏伟说，与以往的主动脉夹层手术不同的是，此次手术因患者血管内膜破口与左锁骨下动脉距离较近，如果直接采用覆膜支架修补破口会遮挡左锁骨下动脉，导致血流不通，造成偏瘫或脑供血不足。
    为了避免这种情况发生，余宏伟凭借丰富的临床经验和高超的医术，大胆尝试，决定采用体外预制开窗保留左锁骨下动脉，为患者实施主动脉覆膜支架腔内隔绝术。
    3月25日18时59分，在麻醉科、心胸外科、导管室、血库等科室医务人员的配合下，手术正式开始。医务人员在体外应用激光技术将覆膜支架制作了两个小口后，进行至关重要的下一步——将支架通过精准定位放到破口处，不允许出现任何偏差。
    手术紧张进行中。在场的所有人都屏住呼吸。
    余宏伟密切监视屏幕，沉着冷静，小心翼翼地将支架一点一点地放到破口处。21时许，在大家的全力配合下，手术顺利完成。看到患者左锁骨下动脉血流通畅、破口处再无渗血，大家才松了一口气，相视一笑。
    在CCU医务人员的精心照料下，目前，患者各项生命体征平稳，恢复良好。
    “我当时吓坏了，觉得自己要完了。我一直觉得自己身体没事儿，有高血压病也不用吃药。我这次出事儿，多亏医务人员把我的命救回来！”3月30日，在郑州市第一人民医院心内科二病区病房内，躺在病床上的王先生说起犯病时的那一幕，仍心有余悸。
主动脉夹层真凶险
    “主动脉从心脏发出，是贯穿人体全身的‘大血泵’，人的血压维持都靠心脏射血。如果主动脉破裂，人在2分钟内就会死亡。”余宏伟说。
    据介绍，主动脉血管壁有内、中、外3层膜，正常情况下3层膜贴在一起，共同承受血流冲击血管的压力。如果内膜出现破口，血液的冲击力会进一步撕扯这个破口，导致3层膜分离，形成假腔或血肿。如果不及时处理，血管壁仅剩的外膜将单独承受血流冲击血管的压力。一旦血管破裂，患者几分钟内就可能死于失血性休克或急性心包填塞。
    “主动脉夹层的死亡率非常高，如果未得到及时治疗，多数患者在发病后数小时至数天内就会死亡。在开始的24小时内，患者死亡率每小时增加1%~2%，48小时死亡率达50%，十分凶险。”王先生的主管医生梁亚州说，王先生患高血压病7年多，一直没有服用药物，这也是其发病的原因。
    要治疗王先生的疾病，传统手术创伤大、费用高，一般需要一二十万元。王先生家在农村，家庭经济比较困难。医疗团队遂决定对王先生采用新的治疗方法，在要植入的支架上预制开窗，通过精准操作，让支架能堵上主动脉破口、支架上的开窗对上左锁骨下动脉。
    此次采用体外预制开窗保留左锁骨下动脉治疗Ⅲ型主动脉夹层手术的成功，填补了郑州市在主动脉夹层技术上的空白，同时具有创伤小、恢复时间短、费用低的优点。
    “主动脉夹层介入手术风险很大，主动脉撕裂后血管壁很薄，在从股动脉送导丝的过程中，血管很容易破裂。同时，患者高度紧张，血压升高更会增加血管破裂的风险。”
    对于手术中的风险，余宏伟坦言：“对于生命而言，只要有一丝希望，我们就不会轻言放弃。正是因为此次手术难度大，所以患者受益也大。”
    王先生的成功救治，得益于郑州市第一人民医院完备的胸痛中心救治机制。从王先生入院到确诊，胸痛中心为他开通了绿色通道。在家属未到场、未缴纳费用的情况下，医务人员在最短时间内对患者的病因做出准确判断，缩短了患者的抢救时间。
    据介绍，郑州市第一人民医院胸痛中心成立后，心内科、心脏介入医师24小时值班，导管室医务人员24小时待命，患者在紧急情况下可以绕过急诊，在急救车上进行心电图检查。检查结果会通过网络平台实时传到介入科医生的手机上。一旦患者情况紧急，该院能做到“患者下救护车、上手术台”，大大缩短抢救时间。
    近年来，胸痛中心成功完成心血管疾病介入诊疗手术近万例，介入治疗成功率99%，并发症发生率低于1%。
胸痛中心辐射广
    “近10年来，虽然我国医疗条件不断完善，但是急性心肌梗死患者的住院比例逐年上升，死亡率无显著下降。这与患者就诊晚、从小医院往大医院转诊过程中延误时间、大医院内部就医过程烦琐等密切相关。”
    余宏伟说，胸痛中心是一个利用现代信息技术手段，将与急性胸痛相关的医疗设备、患者和医务人员连接起来，优化急救流程，对以急性胸痛为主要特征（如急性心肌梗死、肺栓塞等心血管急危重症）的患者进行快速、有效救治的心脏急症救治联合体。
    胸痛中心可通过包括急救医疗系统（120）、急诊科、心内科、影像学科在内的多学科合作，快速准确地对急性胸痛患者进行分类诊疗。
    2015年9月，郑州市第一人民医院胸痛中心通过国家级胸痛中心认证，加快了提高诊疗水平的步伐：心肌梗死患者从入院至闭塞的血管被开通的平均用时从2016年的60分钟压缩到今年的46分钟，最短时间为23分钟。
    2016年9月10日，郑州市第一人民医院正式成为河南首个中国胸痛中心示范中心。
    中国胸痛中心示范中心经中华医学会心血管病学分会和中国胸痛中心总部、中国胸痛中心认证工作委员会专家共同倡导并认定，肩负着对国内其他拟建立的胸痛中心进行指导、培训及示范的任务。中国胸痛中心示范中心的设立，标志着郑州市第一人民医院胸痛中心的质量控制水平、救治水平、教学能力等得到了国内同行的高度认可。因此，发挥示范引领作用，提高广大人民群众对心血管疾病的认识水平、整合院前院内急救系统、构建河南区域性急性胸痛快速救治网络，成为该院的使命。
    目前，利用自身优质医疗资源，郑州市第一人民医院已与周边50余家医院建立了互联互通的绿色通道。通过绿色通道，周边医院需要转诊的患者能够及时转诊至郑州市第一人民医院；不能及时转诊的患者，可以通过现代化信息手段进行远程会诊，由郑州市第一人民医院医生指导周边医院医生制定紧急救治方案。
胸部不适及时就医
    急性胸痛的救治需要医务人员与时间赛跑，早期快速救治能够大大降低死亡率、致残率。
    美国胸痛患者从发病到得到救治的平均用时为30~120分钟；而我国患者从发病到得到救治的平均用时，城镇居民为5小时，农村居民为8小时。
    余宏伟提醒，胸痛是临床最常见的症状之一，仅次于腹痛。不同原因引起的胸痛，疼痛部位、疼痛持续时间、疼痛性质不同，患者无法自行处理，一定要立刻拨打120就医。胸痛持续15~30分钟，医务人员主张患者立即拨打120，不要自行就诊，以免就诊途中发生意外，还能把更多的时间留给医生。在救治时间窗内，医生除能救治患者的生命外，还能帮助患者减少心衰等并发症的发生，大幅改善预后。
    急性心血管疾病的症状除胸痛外，还有胸闷、上腹痛、心慌、恶心、牙痛及左上肢酸痛以及心前区突然有烧灼感等。“急性胸痛也包括上述症状。如果出现上述症状，患者应立即拨打120。”