□陈亚红

    慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）根据患者症状、肺功能、急性加重风险对患者进行综合评估，将患者分为A-D组，国内外学者对此分组存在争议。
临床分型
    西班牙慢性阻塞性肺疾病指南从临床实践的角度，将慢性阻塞性肺疾病分为：肺气肿表型或慢性支气管炎型，非频繁急性加重型；慢性阻塞性肺疾病-哮喘重叠型；频繁急性加重肺气肿型；频繁急性加重慢性支气管炎型。这种分型更具有临床意义，可以指导个体化治疗。
    肺气肿表型：包括影像、临床、功能诊断有肺气肿的慢性阻塞性肺疾病患者，其主要症状为呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者往往表现为体重指数较低。
    慢性支气管炎型：是指连续2年以上，每年有3个月以上的时间咳嗽或咯痰。慢性支气管炎的鉴定是慢性阻塞性肺疾病患者是否存在慢性支气管炎型的主要指征。
    频繁急性加重的定义：是指慢性阻塞性肺疾病患者每年有2个或2个以上的中度或重度急性加重，需要用全身性皮质类固醇或抗生素治疗。为了区分上一次的急性加重，接受治疗的急性加重应隔开至少4周，没有治疗的急性加重应间隔6周以上。
    慢性阻塞性肺疾病-哮喘重叠综合征的主要诊断标准：支气管舒张试验强阳性；痰嗜酸性粒细胞增多；个人哮喘史。
    慢性阻塞性肺疾病-哮喘重叠综合征的次要标准：总水平明显升高；个人过敏性疾病史；至少2次支气管舒张试验阳性。
    诊断应符合2条主要标准，或1条主要标准加2条次要标准。
治疗建议
    基于临床表型和严重的慢性阻塞性肺疾病药物治疗建议：对非频繁急性加重患者的主要治疗方案是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治疗；2种作用机制不同的长效支气管扩张剂联用推荐作为非频繁急性加重患者二线治疗使用。
    慢性阻塞性肺疾病-哮喘重叠综合征患者治疗推荐：针对严重程度Ⅰ和Ⅱ型患者，第一选择是采用长效支气管扩张剂，主要是为了提高肺功能，减轻症状和减少急性加重发生的频率。
    频繁急性加重肺气肿患者治疗推荐：针对严重程度Ⅰ～Ⅱ级的患者，使用长效支气管扩张剂是第一步治疗方案，单用或联用2种支气管扩张剂，能有效减少急性加重。针对严重程度Ⅲ～Ⅳ级的患者，推荐采用三联治疗方案。
    频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐：对于严重程度Ⅰ级的患者，首选长效支气管扩张剂，以减少患者的急性加重频率；对于严重程度Ⅱ级以上的患者，推荐使用支气管扩张剂，比如单种支气管扩张剂加用抗生素。此外，祛痰剂能显著减少急性加重的发生频率，且祛痰剂不增加死亡率和不良反应。
（作者供职于北京大学第三医院）