□刘炫麟

案例回顾
案例1 卫生院担责
    山东省日照市岚山区高兴镇某村村民丁某感觉身体不适，并伴有头晕、恶心等症状。村卫生室乡村医生杨某到家中为其治疗，让其口服了药物，并为其进行输液治疗，但不见好转。丁某被送往日照市某医院住院治疗，因治疗无效死亡。法院遂委托专业机构进行鉴定。鉴定结论是：“丁某本身所患疾病严重，病情复杂、变化快，是其死亡的主要原因。乡村医生杨某在对丁某的治疗过程中，对病情严重性认识不足，处理不恰当、不规范，存在过错，与丁某的死亡有间接因果关系，属轻微责任。”日照市中级人民法院依法作出终审判决，杨某所在地的镇卫生院赔偿患者家属10万元。
案例2 村委会连带担责
    北京市昌平区南口镇某村卫生室的乡村医生佟某，在为一名患者配制中药的过程中，违反医务操作规程，没有对所配制的中药进行复核，致使川乌、草乌超过规定用量的10倍，造成患者中毒，经抢救无效死亡。后经昌平区医学会鉴定，此事故为一级甲等医疗事故，被告人佟某负完全责任。最终，法院判决佟某有期徒刑两年，村委会与佟某共同赔偿受害者家属赔偿金30余万元。
案例3 事故责任自担
    山东省泰安市东平县大羊镇毕庄村王某某因病到尚庄卫生室就诊。乡村医生毕某、李某在未让王某某做皮试的情况下，为王某某开具头孢曲松钠进行静脉输液。王某某随即出现呕吐、尿急等症状，后经抢救无效死亡。泰安市医学会鉴定认为：该病例属于一级甲等医疗事故，医方负完全责任。对于民事赔偿，乡村医生毕某、李某与被害人亲属达成和解协议，赔偿被害人亲属各项损失共计32万元。
解析一
复杂机制下的责任认定
    同样是乡村医生在执业过程中发生了医疗事故，但为何最终赔偿责任的主体却迥异？实际上，这恰好较为真实地反映了当前我国村卫生室在管理体制、运行机制上的复杂性。
    村卫生室按照登记注册标准，可分为政府办、社会办和私人办3种类型。其中，政府办主要是指政府主办的村卫生室；社会办主要包括企业、事业单位、社会团体和其他社会组织办；私人办主要是指乡村医生个人办和联办的情况。我国的法人类型包括机关法人、事业单位法人和社会团体法人。有疑问的是，许多村卫生室是由村委会举办的，村委会属于何种类型的举办主体？尽管这一问题在学术理论上存有一些争议，但根据2001年《第二次全国基本单位普查法人单位及产业活动单位划分规定》第七条的规定，其已明确将村委会纳入法人的范畴。
    在乡村医生个人举办或联办的情况下，乡村医生与村卫生室的人格、财产、责任实际上是高度混同的。无论村卫生室医疗机构执业许可证上的法定代表人为谁，实际上其均是自主经营、自负盈亏。至于其通过完成一定的医疗卫生服务项目而获得一定的政府补助，并不能因此认定其与政府（及卫生行政部门）存在劳动合同用关系，而是属于行政委托的范畴。
    因此，案例3中由联办村卫生室的乡村医生毕某和李某承担赔偿责任是正确的。值得一提的是，2016年4月22日，湖南省益阳市赫山区的一名乡村医生在夜间为患者出诊后不幸被摩托车撞，不治身亡。死者家属主张乡村医生与当地卫生局之间存在劳动合同关系，并请求认定为工伤，同样难以成立，理由同上。
解析二
分清连带责任和替代责任
    在政府办、社会办（尤其是法人办）的情形下，乡村医生应当被认定为举办单位的工作人员，人格、财产与责任上均不具有独立性，应由其举办单位承受，所以卫生行政部门亦有可能成为赔偿责任的主体之一。当然，现实情况要比之更为复杂，因为还存在着大量“名不符实”甚至“名存实亡”的现象。但不管具体情状如何，有一点最具根本性，即需要考察村卫生室的营业收入是否全部或部分上交举办单位。如果上交，就应当由举办单位承担责任；如果不上交，实则近似于乡村医生办或联办，责任由乡村医生自担。
    在案例1中，乡村医生杨某执业的村卫生室是当地乡镇卫生院的派出机构，已被纳入一体化管理，因此应由该村卫生室的举办主体卫生院（事业单位法人）承担赔偿责任。在案例2中，尽管昌平区医学会的鉴定认为乡村医生佟某存在医疗过错，构成医疗事故，但后经法院查明，该村卫生室由村委会举办，然后由其发包给乡村医生佟某营业，佟某每年需向村委会上交一笔管理费。根据权利与义务一致性的基本原理，佟某的对外行医不再是纯粹的个人行为，而是具有了履行一定职务行为的性质，故判决村委会承担连带责任。需要注意的是，如果乡村医生佟某将村卫生室的收入全部上交村委会，那么村委会就不是承担连带责任，而是替代责任，这与城市医院对其医务人员的医疗事故承担替代责任毫无二致。
解析三
相关管理条例该修订了
    乡村医生执业行为导致的赔偿责任之所以会受到如此关注，除患者权利保护意识的增强之外，还因2010年我国《侵权责任法》的实施全面取代了2002年《医疗事故处理条例》中的赔偿部分有关，其不仅拓展了赔偿项目，而且提高了赔偿标准，致使乡村医生的执业风险陡然上升，不容小觑。
    目前，湖北省、山西省、福建省、安徽省等已经先行探索了医疗责任保险、互助金、保险金等损害赔偿分解机制，但从资金来源与总量、保护力度、操作可行性上进行综合比较，基金模式更具综合优势，值得在实践中进一步推广。
    我国《乡村医生从业管理条例》自2003年8月5日颁布以来已经走过13个春秋，其在规范乡村医生执业、保护乡村医生权益等方面发挥了至关重要的作用，但滞后性和局限性亦渐渐凸显，国家应当尽快启动《乡村医生从业管理条例》的修订工作，增加因乡村医生执业行为产生的损害赔偿责任的分解机制，从法律层面努力为乡村医生营造一个安全而又不失自律的执业环境。这或许是彻底消除乡村医生后顾之忧的治本之策之一。
    （作者系法学博士、首都医科大学卫生法学系副教授）