□郑 宏

    郑启仲教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床、教学、科研工作40余年，擅长应用经方治疗小儿急危重症及疑难杂症。他坚持“读经典做临床，用经典促创新”，对不少疾病治疗有独到的见解，临床疗效显著。笔者现在将其治疗百日咳的经验介绍如下。
    百日咳是由百日咳杆菌引起的呼吸道传染病。中医称之为顿咳、顿嗽、天哮等。其病程可达两三个月以上。“最难速愈，必待百日后可痊”。郑启仲运用《素问》“五脏六腑皆令人咳”等理论，结合自己的临床实践，于1986年提出了“顿咳从肝论治”的见解，认为百日咳其感在肺，其病在肝；木火刑金，风痰相搏；其咳在肺，其制在肝，应治从肝论，镇肝止咳，并创拟了镇肝止咳法及镇肝止咳汤，应用于临床，取得了满意的疗效。
其感在肺，其病在肝
    郑启仲认为，百日咳系感受时邪，虽然肺先受邪，但是证多系肝。首先从发病季节看，百日咳多在春季三四月发病。《素问》记载：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……五脏各以其时受病，非其时，各传以与之……乘春则肝先受之……乘冬则肾先受之。”该病发病季节正应肝气。其临床症状颇具特点：百日咳初感，始见微热恶风，咳嗽流涕，继则咳嗽加剧；阵咳发作时，两手握拳随着咳嗽而颤动不止，弓背弯腰，满面红赤，颈脉怒张，涕泪俱下，呕吐痰涎、胃内容物与胆汁，最后发出鸡鸣样回吼声，其咳方暂时停止，甚至抽风昏厥，窒息气闭；阵咳之后乏力，久蹲不能立，较大的儿童会自述胁腹作痛。
    郑启仲认为，握拳颤动、弓背弯腰、抽风昏厥皆属于风动之状，“诸风掉眩，皆属于肝”。肝气通于目，肝藏血，肝气上迫，肝液上涌则为泪；肝血上逆则面赤而颈脉怒张；肝火伤及目络则目睛充血；肝火灼伤肺络则咯血、鼻衄；咳引两胁作痛为肝咳。肝气犯胃，胃气上逆则为呕，肝病及胆则呕吐胆汁。百日咳发作的另一个特点是午后至半夜加重，半夜后至午前发作次数明显减少，这与《素问》的“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”的说法相符。百日咳多在三四月起病，而痊愈则多在六七月，这也与“病在肝，愈于夏”的说法相一致。可以看出，百日咳与肝密切相关。
木火刑金，风痰相搏
    肺属金，居于上焦，为阳中之阴脏，而主肃降；肝属木，位于下焦，为阴中之阳脏。肝气升发而主疏泄，在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。肝与肺在病理上相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之证；反之，若肺失肃降，燥热下行，影响到肝，则肝失条达，在咳嗽的同时可见胸胁胀满隐痛、头晕头痛、面红目赤等。郑启仲认为，小儿肝常有余，极易化火生风，故顿咳初感在肺，继则化热化燥，引动有余之肝火，肝火循经犯肺，火灼肺金，炼液成痰；肝热则生风，风痰相搏，痰阻气机，气机不利，则痉咳剧作。阵咳之后，痰与胆汁被呕出，则肝火得泄，气机暂畅，故咳止。肝火再逆，风痰再动，则痉咳再次发作，这就形成了百日咳之典型症状。郑启仲把这一病机概括为：木火刑金，风痰相搏；其咳在肺，其制在肝。
治从肝论，镇肝止咳
    “治病必求于本”（《素问》）。本病初感，其治法与风邪犯肺相同。所谓“时医到此，束手无策”，是指痉挛性咳嗽。对于百日咳痉咳期的治疗，郑启仲在继承前人的基础上，根据自己的上述理论见解和临床体会，提出了镇肝止咳的治法，创制了镇肝止咳汤。
　　  处方：柴胡6克，生白芍药10克，代赭石10克，青黛1克，炒白僵蚕6克，胆南星3克，甘草3克。此为三五岁用量，可随年龄增减。每日1剂，水煎，分两三次服用。
    方中柴胡舒肝以散肝热；生白芍药平肝缓急；代赭石重镇肝逆；青黛清泻肝火；炒白僵蚕为治风痰之圣药，化痰熄风止痉；胆南星清热化痰；甘草泻火以调和诸药。诸药配伍，共奏清肝泻火、平肝降逆、化痰熄风、镇肝止咳之功效。热重者，加黄芩；呕吐者，加姜半夏；眼睛充血者，加黑山栀、赤芍药、牡丹皮；鼻衄、咯血者，加白茅根；咳久而出现阴虚者，加沙参、麦门冬；面目水肿而出现脾虚者，加白术、茯苓。
典型病案
    张某，男，3岁10个月，2009年5月10日初诊。患儿痉挛性咳嗽1个多月。患儿1个多月前出现咳嗽，服用抗生素及止咳中成药，无效。患儿阵发性痉挛性咳嗽每日发作十几次，咳时两手握拳，面赤弯腰，颈脉怒张，涕泪俱下，痉咳后呕吐痰涎及胃内容物，食少纳差，大便干。舌质红，苔黄，脉滑数。患儿被确诊为百日咳痉咳期。证属木火刑金，痰热壅肺。治宜清肝泻火，化痰止咳。方用镇肝止咳汤加减。
    处方：柴胡6克，生白芍药6克，代赭石6克，青黛1克，炒白僵蚕6克，胆南星3克，黄芩6克，大黄3克，甘草3克。共3剂，每日1剂，水煎服。
  　　二诊：痉咳次数减为五六次，呕吐痰涎减少，大便通，舌红减轻，黄苔变薄。上方去大黄。患儿服药3剂。
　　  三诊：痉咳已止，精神好转，大便通，食量增。舌淡红，苔少。上方去青黛、胆南星、黄芩，加沙参10克、麦门冬6克、五味子3克。患儿服药4剂，痊愈。
    按：咳嗽一证多从肺论治，见咳止咳，咳嗽反而不止。《素问·咳论》记载：“肝咳之状，咳则两胁下痛……肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”肝气升发而主疏泄。在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上，肝、肺相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之证。本例患儿出现痉挛性咳嗽1个多月，因热盛便干故投镇肝止咳汤加黄芩、大黄，服用3剂，症状大减；服用6剂，痉咳止。三诊时，去青黛、胆南星、黄芩，加沙参、麦门冬、五味子以养阴敛肺而收全功。
    （作者供职于河南中医学院第一附属医院）