□史小青 王振涛

　　  热结旁流证为外感热病而见阳明腑实证，肠内有燥屎内结。在临证上，热结旁流证患者并不多见，而且由于需要医生仔细辨证，易被误诊。笔者现在将近年来治疗热结旁流证的体会结合典型病案进行论述。
  　　病案一：患者宋某，男，72岁，干部，2000年12月7日以“间断性腹泻4个月，胸闷、心前区不适4小时”为主诉由门诊收治。
  　　患者患间断性腹泻4个月，腹泻时服用黄连素、氟哌酸可缓解，患糖尿病6年、中风3年、冠心病2年，4小时前无明显诱因出现左前胸、心前区不适，在门诊测量血压200/110毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），心电图提示窦性心律、陈旧性下壁心肌梗死、前侧壁心肌缺血。患者入院后，服用扩张冠状动脉、降压、抗凝的西药。中医辨证为气阴不足、血瘀心脉，给予生脉饮加丹参饮及活血化瘀药物。服药后，患者的胸闷、心前区不适迅速缓解，但腹泻加重。上方中加入诃子、煨肉豆蔻、焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）、炒玉米。
　　  患者服药后，腹泻无好转亦无加重，每日腹泻一两次。上方服至第十二剂时，患者腹泻加重，每日排泄稀便三四次，无脓血，无里急后重。舌质红，苔薄黄，脉弦细。治宜补肾、固涩、止泻。患者服用四神丸合赤石脂禹余粮汤，加健脾止泻之品，服药2剂，腹泻加重，一个晚上腹泻8次，无法控制。患者又请西医内科专家会诊。医生给予贝飞达、舒丽启能，患者服药后腹泻反而加重，每日腹泻20余次。医院组织专家会诊。当时，患者精神尚可，语声高，面色红，食欲、食量正常，口干，口臭，排稀水样便，有腐臭味，腹泻前腹胀，腹中肠鸣，泻后胀减，有肛门灼热感，无里急后重，无脓血，体温38摄氏度，舌质红，苔黄而干，脉弦有力。专家们结合上述表现，诊断为胃肠积热，燥屎内结，认为治疗时应该用清热泻下之法。
  　　处方：生大黄（后下）15克，芒硝（冲服）10克，川厚朴10克，枳实10克。急煎100毫升，口服。患者服药后，泻出稀便，内夹杂质硬之粪块五六枚；第二次为稀便，臭秽，随之腹胀、腹中肠鸣明显减轻。患者继续服药2剂，大便每日一次，已成形，之后服用和胃消导、健脾之剂。
  　　病案二：张某，男，2岁半，1996年7月16日初诊。
    其母代诉：6天前，患儿出现腹泻，排出稀水样大便，量多，伴有低热，去某乡镇卫生院诊治。医生先给予口服小儿复方新诺明，后又输注小诺霉素等药物，无效。患儿发热三十八九摄氏度，服用健脾止泻中药参苓白术散2剂后，病情加重，腹泻由每日十几次增至后来有一点儿流出一点儿而无法计算次数。
  　　就诊时，患儿呈昏睡状态，呼吸浅表微弱，精神差，皮肤苍白、弹性差，提起后不易复原，眼窝凹陷，无涕泪，口唇干燥，腹部凹陷，有压痛，四肢厥冷，体温40摄氏度，平卧于床，肛门常有少量黄色的水样物流出，气味臭，肛门周围呈红色，舌红少津，苔黄干厚，脉沉细。患儿病情严重。笔者诊断为湿热积滞大肠，有形燥屎阻结之热结旁流证，应急下存阴，采用通因通用法。
  　　处方：大黄6克，芒硝（分冲）4.5克，枳实6克，厚朴6克，生地黄6克，太子参10克。水煎，分3次喂服，并给予液体支持疗法。患儿服药1剂即大便通畅，泻下燥屎如玉米粒大小（三四枚），热退，涕泪出，腹泻止，能进食稀粥，后来又服用四君子汤加养阴消导之剂2剂。
  　　热结旁流证为腑热炽盛，积滞内结不出，迫肠中浊液从旁而下所致。旁流是其表象，热结是其本质。六腑以通为用，故治疗时以寒下通之，宜用大承气汤、小承气汤祛实热，即采用通因通用之法。对于热结旁流证，医生临证时一定要详细地询问患者，全面了解情况，四诊合参，而且不能单凭舌、脉等片面地诊断为其他证型，特别是对于老年患者及患儿。今之医者多不敢用攻伐之品，而喜补养，往往更易导致有些患者的热结旁流证不能被正确诊断、治疗。病案一中的患者虽然有高血压病、冠心病，并且腹泻日久，但是精神尚可，语声高，面色红，食欲、食量正常，且见泻下臭秽，肛门灼热，舌质红，苔黄而干，脉弦有力，加上该患者喜肉食，又屡吃温阳固涩之品，致使湿热积滞大肠，燥屎内结，故方选小承气汤泻下燥屎有形之邪，积热祛，六腑即通，邪祛则病安，病情随之缓解。病案二中的患儿在服用健脾止泻之剂后病情加重，且在阳明腑实证的基础上出现皮肤苍白、弹性差，提起后不易复原，眼窝凹陷，无涕泪，口唇干燥等阴伤之象。从症状上看，这似乎为一片虚弱之象，但其肛门处时有黄色水样秽臭之物流出，且服用健脾止泻之剂后病情加重，实为邪实内阻，气机不畅，津液不能外达所致，故采用大承气汤以急下存阴。因患儿年幼，加生地黄、太子参以益气养阴，故收捷效。
（作者供职于河南省中医院）